 |
| medical record |
Judul ini saya jadikan issue, ketika kenyataannya rekam medis pasien yang ada mengenaskan.
Mengenaskan dalam arti baik secara isi dan kualitas tidak layak di sebut rekam medis.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 :
Rekam medis (Medical record) adalah berkas yang beirisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, baik hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb.Data ini bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis
Yang termasuk di dalamnya adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Dari definisi dan tujuannya jelas lah rekam medis memilki fungsi penting tersendiri dalam praktek kedokteran. Selain sebagai pencatat, RM juga berfungsi sebagai barang bukti bila ada suatu hal terjadi yang menuntut si dokter melakukan kesalahan (malpraktek), dan juga sebagai pra-syarat di lakukannya audit clinic.
Kenyataannya RM yang ada sekarang ini kondisinya tidak seperti yang diteorikan, baik dari segi isi (kelengkapan data medis dan data no-medis, kesulitan membaca tulisan bila audit) ataupun wujudnya (hilang, rusak, tidak terawat). Padahal RM ini juga kewajiban dokter untuk mengisi secara lengkap data pasien.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut.
Bila pra-sayarat untuk dilakukannya audit medik saja ( adanya rekam medis yang lengkap) tidak terpenuhi , apakah perbaikan kualitas sesuai standar pelayanan akan terjadi???
Source:
Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989
http://whqlibdoc.who.int/wpro/2002/9290610050.pdf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar